INTRODUCCION

Conocida anteriormente entre otros como luxación congénita de la cadera o simplemente displasia de cadera. El nombre de  Displasia Luxante de la Cadera (DLC), se ha adoptado actualmente para hacer notar que se trata de una patología que evoluciona durante el desarrollo de la cadera, tanto en el período pre y post natal, también por la misma razón se ha denominado Enfermedad de Desarrollo de la Cadera  o Displasia del Desarrollo de la de la Cadera (DDC)

Determinada en gran parte por factores hereditarios y mecánicos que dicen relación entre continente  (disminución verdadera y/o relativa del útero grávido y sus estructuras) y contenido (aumento verdadero y/o relativo del  feto) actuando sobre la cadera y su aparato de sostén, el que puede ser normal o presentar una laxitud aumentada. Todo lo cual conduce a inestabilidad articular y eventualmente favorece la luxación permanente, pasando por todos los rangos intermedios (es por ello que también puede recibir el nombre de enfermedad luxante de la cadera).

 

Las formas de presentación de DLC

Hipoplasica: cabeza femoral concéntricamente reducida e índice acetabular aumentado.

Subluxada: contacto parcial entre cabeza femoral y acetabulo

Luxada: perdida total de contacto entre cabeza femoral y acetabulo

Subluxable o Luxable : reducida pero frente a maniobras de estrés se produce perdidad de contacto entre cabeza femoral y acetabulo, parcial o total

 

Factores de riesgo para el desarrollo de DLC , incluye:

Un ambiente fetal estrecho, como ocurre en el embarazo con oligohidroamnios. De igual forma, una posición anómala en el vientre materno que provoque la extensión de las caderas junto a la acción múscular, es también predisponente de DDC, como sucede en la presentación podálica. Primogénita  mujer es también un factor de riesgo ya que significa un utero relativamente disminuido junto a un aumento de hormonas femeninas circulantes que favorecen la laxitud articular, etc.

Hay también una mayor prevalencia en la descendencia directa, especialmente en lo que se refiere a padres y hermanos, de tal forma que los antecedentes familiares de DDC es otro factor de primera importancia a considerar.

Otros elementos que se han asociado a DDC incluyen anomalías ortopédicas de las extremidades inferiores, sean congénitas o del desarrollo, como astrágalo vertical, pie bot, etc.

Todas aquellos que presenten deformidades asociadas, es decir compresión, como por ejemplo la tortícolis muscular congénita, las desviaciones de pies, como el pie calcáneo valgo, genu recurvatum, pie talo, etc.

Si se considera que la DDC es una enfermedad evolutiva en el tiempo, un examen normal en el período de recién nacido inmediato no permite descartar la presencia de esta patología. Sin embargo, la mayoría se presenta en el período neonatal y solo ocasionalmente se manifiesta en forma tardía. Debe además considerarse que el examen físico puede resultar equívoco en la detección de DDC, sobre todo en los tipos hipoplasico y subluxada, aun en manos experimentadas.

 

Es así que requerimos una metodología que nos permita llegar a un diagnostico oportuno:

Clínico: precoz pero poco sensible y poco especifico .Puede pesquisarse clínicamente la Luxación en el periodo de recién nacido aunque no siempre es fácil.

Radiografía de pelvis a los tres meses  sensible y específica pero más tardía

Ecografía de caderas con un buen operador puede dar una información mas precoz, es sensible y especifica
 

¿Screening masivo o no con métodos de imágenes?

Es aun controversial, pero debemos considerar sobretodo en los servicios públicos, que los screening masivos nunca logran abarcar a toda la población, entre otros,  por problemas de costo,Esta actitud puede dejar población de riesgo sin cobertura, Es necesario entonces disponer de criterios de selección.

Siempre es necesario efectuar un Screening clínico fundamentalmente en periodo de recién nacido. En algunos casos nos permitirá efectuar el diagnostico evidente de una cadera luxada, a través de, la maniobra de ORTOLANI (sacudida de entrada de cadera luxada), No tiene el mismo significado la maniobra de BARLOW (sacudida de salida de cadera) ya  que durante las primeras semanas cercanas al  post parto, pueden presentarse caderas inestables fisiológicamente que se estabilizan entre las primeras cuatro a seis semanas. Probablemente ello se debe a la presencia de hormonas circulantes transferidas por la madre y cuyo efecto es relajar la musculatura, como la relaxina y otras, que producen una inestabilidad normal inicial.

Estudio por  imágenes

Es conocido por todos que el pronóstico de la DDC depende fundamentalmente de la precocidad del diagnóstico y del tratamiento.

Estudiar lo antes posible con algún método de imágenes ya sea con RADIOGRAFÍA DE PELVIS Y/O ULTRASONOGRAFÍA a aquellos niños en quienes se sospeche una DDC, es decir, los que presenten factores de riesgo.

 

Ultrasonografía  
 

La Ecografia resulta muy apropiada en los primeros meses de la vida y es superior a la Rx de pelvis, pues esta ultima esta estandarizada para una maduracion ósea de la  pelvis desde el tercer mes. La ecografía por su parte permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y la cavidad o acetábulo, junto con un estudio dinámico de las caderas. Su sensibilidad en la detección de DDC bordea el 100%.

En la técnica estática (Ej. Graf) los aspectos que se examinan: la morfología cabeza femoral y cavidad cotiloidea, junto a la relación entre ambas. Permite tomar mediciones estandarizadas, entre ellas el ángulo alfa (techo cotiloidoe) y el ángulo beta (reborde acetabular)

La técnica dinámica  (Ej. Harcke) que prácticamente reproduce el examen físico (Ortolani-Barlow) durante el procedimiento, introduciendo cortes en los planos coronal y transversal y el uso de maniobras de estrés para evaluar  la estabilidad articular.

En mi experiencia, una técnica combinada, usando simultáneamente los métodos estático y dinámico, es más adecuada y más completa para evaluar la cadera del RN y del lactante.

Probablemente la US constituye el método ideal de estudio en la detección precoz de DDC. Desgraciadamente, requiere de un equipamiento que no está disponible en todos los centros de salud en nuestro medio, y es además un método marcadamente operador-dependiente, que requiere de un observador experimentado.

La US efectuada en el período neonatal inmediato detecta, en un número significativo de niños, una inestabilidad fisiológica de caderas, por ello se recomienda efectuar a partir de la cuarta y sexta semana post parto, a no ser que el examen clínico nos evidencie una cadera luxada (ortolani positivo).

El problema de la US podría ser que es operador dependiente.

Las ventajas:

Permite diagnostico precoz

Alta sensibilidad

No  irradia

Podemos evaluar estructuras que no muestra la radiografia  (cartílago, tejidos blandos)

Permite controlar tratamiento en cuanto a mantener las caderas reducidas y estables al utilizar arnés de pavlick

Podemos concluir que es necesario solicitar una ecografía en:

a) Recién nacido con alguno de los factores de riesgo de DDC antes mencionados, pero con examen físico negativo. Efectuar de preferencia entre la cuarta y sexta semana de recién nacido

b) Recién nacido con o sin factores de riesgo y examen físico alterado (ortolani barlow positivo ): US de caderas cuando se detecte la cadera luxada o a las 4 a 6 semanas si constituyen solo factores de riesgo

c) Control de tratamiento de paciente con cadera subluxada o luxada, evaluando la adecuada reducción y estabilidad con el tratamiento.

d) Una indicación relativa de US de caderas es la presencia de una Rx de pelvis dudosa o técnicamente deficiente ante un paciente con un examen físico negativo, en quien se desea conocer la real relación de la cabeza femoral cartilaginosa con el acetábulo.

Recién nacido sin factores predisponentes y con examen físico negativo categoricos, tanto en el período neonatal como en los controles clínicos posteriores: solo control clínico y/o Rx de pelvis a los 3 meses si lo amerita.

Debe tenerse en cuenta en todo momento que la DDC es una patología evolutiva. Por este motivo, en recién nacidos con factores de riesgo y/o examen físico alterado con US normal, es aconsejable controlar con nueva US o  Rx de pelvis a los 3 y/o 6 meses de edad (desarrollo de displasia tardía).

En general, son el seguimiento clínico con un examen acucioso de las caderas durante los controles de niño sano, en el primer año de vida, los que permitirán un control adecuado  del desarrollo de las caderas.